※印は入力必須項目

■ 申込者名※

■ フリガナ※

■ メールアドレス（PCアドレス）※

■ 電話番号（日中繋がるお電話）※

◇ ご住所の記入です。鑑定書等をお送り致しますので必ずご記入ください

■ 郵便番号※
(例：1600023）

■ ご住所※

（例：東京都新宿区西新宿7-15-4 YS第一ビル2F南）

◇ 鑑定や選名に際し、ご自身のご希望や背景をお教えいただきます

■ 選名をする方のお名前（申込者と同一の場合は「同上」）

■ 選名をする方の生年月日(必須)
1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

■ 選名をする方の出生時の続柄
（例：長男）

◎近親者で同じだと困るお名前、使いたい漢字などあればご記入ください

◎選名に至る背景やこれからの人生への想いなどがあれば自由にご記入ください